Modulo Contratto e Consenso Informato Consulenza a distanza

Contratto e Consenso Informato per Consulenza a Distanza

RIEMPIRE TUTTI I DATI

QUESTA OPERAZIONE deve essere effettuata solo la prima volta e solo dopo aver parlato con la dott. Paola Felici cell 3805152563

Per le consulenze successive basterà inviare Ricevuta del Bonifico prima della consulenza.

 


Acquisisce oralmente/per iscritto le informazioni di cui all’articolo13 del D.legs 196/2003
Conferisce alla dott. Paola Felici il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali sensibili, dichiara di aver compreso quanto illustrato dalla stessa ed in parte qui riportato, e decide con piena consapevolezza di avvalersi delle prestazioni professionali della dott. Paola Felici con le modalità descritte

Il/la sottoscritta si Oppone alla trasmissione al sistema TS ai sensi dell’art.3 del DM 31/07/2015

SINO

Termini e Condizioni

Consenso Informato

Dott Paola Felici
Psicologa Psicoterapeuta
P.IVA 11117671005
A Rc n.78985071